Desvende com alguns profissionais mitos e verdades sobre APLV.

Bollinger et al em “The impact of food allergy on the daily activities of children and their families” mapeou 87 famílias com crianças com APLV e mostrou que 60% delas afirmaram que a alergia alimentar afetava significativamente o preparo de refeições. Quase metade dos participantes declarou que a condição prejudicava as atividades sociais familiares. Além disso, 34% das famílias disseram que a APLV atrapalhava a frequência escolar. Outras consequências também foram indicadas, como estresse e problemas emocionais relacionados tanto aos adultos, quanto aos pequenos.  

As principais preocupações dos pais e cuidadores estão relacionadas ao tempo para melhora dos sintomas e à eficácia do tratamento escolhido. E, por isso, é importante que compreendam que os mecanismos envolvidos e a sensibilidade dos diferentes órgãos-alvo são responsáveis tanto pelas características quanto pela gravidade das manifestações clínicas. São esses aspectos que ditam os manejos nutricionais em cada caso.

Sintomas e gravidade  

A maioria dos sintomas de APLV são considerados de grau leve a moderado, apresentando sintomas cutâneos ou gastrointestinais, o que inclui urticária, angioedema, eczemas, dermatite atópica, proctocolite/proctite alérgica, síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES), hipersensibilidade gastrointestinal imediata, síndrome da alergia oral, gastrite eosinofílica, enteropatia induzida por proteína alimentar, enterocolite induzida por proteína alimentar, disfagia, vômitos, regurgitação, dispepsia, saciedade precoce, recusa alimentar, cólica e constipação persistentes, diarréia persistente e manifestações respiratórias como asma e eczema.   

São considerados graves apenas os casos em que os sintomas incluem anafilaxia e/ou a esofagite eosinofílica e/ou sintomas exacerbardos com a presença de comprometimento do estado nutricional.  

Até mesmo a proctocolite alérgica, que se manifesta por evacuações amolecidas com muco e sangue, e é um dos sintomas que assusta muitos pais, trata-se uma condição benigna, de acordo com Anna Nowak-Wegrzyn no estudo Food protein-induced enterocolitis syndrome and allergic proctocolitis.

Recomendação nutricional  

O tratamento correto da APLV inclui história clínica, dieta de exclusão e teste alérgico, quando necessário. Assim que o diagnóstico for firmado, no caso de crianças em aleitamento materno, a recomendação é não interromper a amamentação. A mãe deve executar dieta de exclusão com a orientação apropriada, para garantir que não haverá carência nutricional, assim como garantir os benefícios do leite materno, conforme proposto nos consenso brasileiros de alergia alimentar, publicados em 2007, 2012 e 2018.  

Os principais consenso e diretrizes nacionais e internacionais, como o ESPGHAN (2012) para o manejo da APLV, sinalizam que na impossibilidade do aleitamento materno, as crianças que recebem fórmulas infantis devem consumir aquelas à base de proteínas extensamente hidrolisadas, à base de proteína de soja ou à base de aminoácidos. A definição da fórmula escolhida deve estar atrelada à gravidade da alergia, assim como a faixa etária, mecanismo envolvido  (IgE Mediada ou IgE Não Mediada) e condição nutricional.   

Para os casos moderados, que são os quadros mais comuns, A Academia Americana de Pediatria (AAP), a Sociedade Europeia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) e a Sociedade Europeia de Alergia Pediátrica de Imunologia Clínica (EAACI) recomendam o uso de fórmulas extensamente hidrolisadas do leite como primeira escolha de tratamento, por apresentar eficácia em 90% dos casos.  

As proteínas utilizadas como base para a hidrólise nessas fórmulas são provenientes do leite de vaca, sendo que fórmulas provenientes de proteínas do soro do leite possuem palatabilidade superior àquelas com base de caseína ou hidrolisado de arroz. O sabor é considerado um aspecto importante no tratamento da APLV, uma vez que se relaciona uma maior ingestão diária de fórmula e consequentemente um aporte energético adequado para a rápida recuperação do lactente com APLV. Além disso, o fato de possuir a proteína do leite pode facilitar o processo de tolerância oral.

Tempo de remissão dos sintomas 

Apesar de os pais terem pressa da resolução da APLV, o tempo médio para que os sintomas cessem varia conforme o tipo ou mecanismo imunológico envolvido na manifestação clínica da alergia. Estima-se que, independente do tipo de dieta proposto – seja manutenção do leite materno com dieta de exclusão materna (com a orientação nutricional adequada) ou uso de fórmula extensamente hidrolisada da proteína do leite, ou fórmula a base de soja ou a base de aminoácidos – a remissão de sintomas relacionados à APLV ocorre entre duas a quatro semanas. Assim, o tratamento prescrito deve ser mantido em torno de 15 dias, antes de se avaliar necessidade de mudanças na conduta terapêutica.

Bibliografia 

American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Hypoallergenic Infant Formulas. Pediatrics. 2000.  

Bollinger et al. “The impact of food allergy on the daily activities of children and their families”, Ann Allergy Asthma Immunol. 2006   

S. Koletzko, B. Niggemann, A. Arato et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children. ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. 2012  

Mary E. Bollinger, Lynnda M. Dahlquist, Kim Mudd, Claire Sonntag, Lindsay Dillinger and Kristine McKenna. The impact of food allergy on the daily activities of children and their families  

Jennifer S. Kim, Scott H. Sicherer. Living with food allergy: allergen avoidance  

Solé D et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2008;31:65-89.  

Solé D et al. Guia prático de diagnóstico e tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca mediada pela imunoglobulina E. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2012;35(6):203-33.  

Solé D et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 – Parte 1 e 2. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):7-82.   

Venter C et al. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin Transl Allergy. 2017;7:26.   

Orsi M et al. Alergia a la proteína de la leche de vaca: Propuesta de Guía para el manejo de los niños con alergia a la proteína de la leche de vaca. Arch. argent. pediatr. 2009; 107( 5 ): 459-467.  

Pabst O, Mowat AM. Oral tolerance to food protein. Mucosal Immunol. 2012;5(3):232-9.   

Commins SP. Mechanisms of Oral Tolerance. Pediatr Clin North Am. 2015; 62(6): 1523–1529.   

Estudo observacional, prospectivo aberto e multicêntrico de vigilância pós-comercialização sobre aceitabilidade e tolerabilidade de uma fórmula infantil extensamente hidrolisada. Brasil, 2016: dados preliminares.  

Estudo sobre palatabilidade e percepção sensorial de mães brasileiras quanto às diferentes fórmulas para tratamento da alergia ao leite de vaca. Brasil, 2016: dados preliminares.  

A alergia ao leite de vaca (APLV) é a alergia alimentar mais frequente em lactentes, tendo prevalência de 2-3% em crianças com idade inferior a um ano, de acordo com o estudo "Frequency of cow’s milk allergy in childhood".

O método utilizado para estabelecer ou excluir o diagnóstico de APLV ou para determinar a aquisição de tolerância ao alimento é o teste de provocação oral (TPO), também conhecido como teste de desencadeamento. Ele consiste na oferta do alimento ao paciente, em doses progressivas, sob supervisão médica, após um período de dieta de exclusão. 

No caso da APLV, a dieta de exclusão consiste na eliminação de leite de vaca e derivados da dieta, além de produtos e preparações contendo esses alimentos. Quando o bebê é amamentado, a dieta deve ser seguida pela mãe. Se, no momento da reinserção do leite e derivados, os sintomas da alergia reaparecerem, o teste de desencadeamento é considerado positivo. 

Segundo o artigo de revisão publicado por Mendonça et. al. na Revista Paulista de Pediatria, os benefícios de um TPO positivo incluem a confirmação do diagnóstico de APLV, a redução do risco de exposição acidental, a diminuição da ansiedade sobre o desconhecido e a validação do esforço do paciente e seus familiares em evitar o alimento.

Condutas para tratamento de APLV após desencadeamento positivo:

Nos casos em que o teste de desencadeamento mostra resultado positivo, é importante garantir uma nutrição adequada para crescimento e desenvolvimento do lactente, com acompanhamento preciso do ganho de peso e da estatura.

Quando os bebês são alimentados apenas com leite materno, a dieta de exclusão deve ser seguida pela mãe. Para aqueles que usam fórmulas, a recomendação, de acordo com as principais diretrizes sobre o manejo da APLV, é o uso de uma fórmula extensamente hidrolisada do leite como primeira opção e, nos casos mais severos (anafilaxia e esofagite eosinofílica), de uma fórmula de aminoácidos.

Bebês maiores de seis meses e que já estão na fase da introdução alimentar também devem seguir a dieta de restrição. Além da retirada de leite e qualquer derivado, os pais devem ser informados pelo pediatra sobre outros cuidados importantes, tais como:

1. Prevenção de contaminação cruzada: para evitar que haja resquícios de alimentos alergênicos, deve-se:

•    Lavar superfícies de preparo com água e sabão/produtos de limpeza convencionais
•    Separar os utensílios usados no preparo de comida para a criança
•    Preferir papel toalha a panos de prato

2. Alimentação fora de casa:

•    Na escola: avisar todas as pessoas envolvidas com a criança: professores, funcionários, colegas, pais de colegas
•    No restaurante: evitar self-service, padarias e locais que servem refeições pré-prontas, escolher preparações simples, com poucos ingredientes, e fugir de molhos e sobremesas

3. Socorro imediato: Em uma crise, é preciso que família e funcionários da escola saibam:

•    Reconhecer uma reação alérgica
•    Nos casos IgE mediados, ter acesso rápido à adrenalina 
•    Saber quando e como utilizar adrenalina 
•    Administrar adrenalina sem ter de entrar em contato com profissionais de saúde. 

Mesmo com todos os cuidados, não raro ocorre um escape da dieta. Nesse caso, cabe ao pediatra investigar as condições em que se deu o escape, mapear as reações observadas e, claro, reforçar à família a necessidade de manter a dieta de exclusão.

Habitualmente, a APLV é transitória e a maioria das crianças adquire tolerância por volta dos três anos de idade.

Bibliografia 

Raquel Bicudo Mendonça1 , Renata Rodrigues Cocco1 , Roseli Oselka S. Sarni2 , Dirceu Solé. Teste de provocação oral aberto na confirmação de alergia ao leite de vaca mediada por IgE: qual seu valor na prática clínica? Revista Paulista de Pediatria. 2011.  

Høst A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002. 

Yonamine,Glauce Hiromi. Dieta de Exclusão: Principais Cuidados. Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - FMUSP. 2015